הפרעה בגבול האישי

גבול עם הפרעת אישיות גבולית - לורנצו רקנאטיני

איור מאת לורנצו רקנאטיני - אלפס עדיטורה



ה הפרעה גבולית נופל בתוכו הפרעות אישיות המאופיינות בדרכי חשיבה והתנהגות לא מסתגלות המתבטאות בצורה נרחבת, נוקשה ולכאורה קבועה.



הם כוללים תחומי חיים שונים ומאופיינים במודעות נמוכה, כלומר, אנשים מתקשים לראות שדרך החשיבה והפעולה שלהם בעייתית או שהם מבחינים בכך רק באופן חלקי.



ה הפרעת אישיות גבולית הוא מגוון מאוד אך יש לו שני גרעינים תומכים, הראשון המקושר לוויסות הרגשות, השני לתחום היחסים.

באשר ליחסים עם הרגשות של האדם, הפרעת אישיות גבולית הוא מאופיין בחוסר יציבות פסיכולוגית חזקה. הרגשות מאוד עזים, בכיוונים שונים. באופן קיצוני, החוויה הפסיכולוגית של מצבים רגשיים יכולה להוביל (1) למצבים נפשיים של ריקנות או (2) למצבים נפשיים של כאוס רגשי בלתי נשלט.



ה אנשים עם הפרעת אישיות גבולית הם חוששים ממצבים אלה ומנסים להימנע מהם ולשלוט בהם, לפעמים באסטרטגיות נגד. התגובה לריקנות או לכאוס רגשי אינה מוסדרת, אימפולסיבית ואינטנסיבית ויכולה לכלול: פעולות אימפולסיביות (למשל זועמות), שימוש בסמים, מחוות פוגעות עצמית . המטרה היא לנסות להרגיש בחיים (בניגוד למצב הריקנות) או להרגיש שקט ובטוח (בניגוד למצב של כאוס) או לא להרגיש בכלל.

יחסים בינאישיים ב הפרעה גבולית הם לא יציבים בדיוק כמו התנהגות. במובן זה, הרגישות של ה- קו גבול הוא מתמקד בזיהוי והימנעות מתחושת הדחייה או הנטישה.

מסיבה זו אנשים עם הפרעה גבולית הם יכולים לאמץ התנהגויות תלויות (להתפנות לאחר, להתמסר אליו או לאידיאליזציה שלו), חוששים ודואגים מול האותות האמביוולנטיים של האחר (כל סימן לניתוק קל הוא איום של נטישה משבשת) ולשם כך הם יכולים גם להיות מאוד שליטה ולעיתים פרנואידית במערכת היחסים.

לבסוף, הם יכולים לחוות כעס עז כאשר האחר מתרחק או שהם יכולים לדחות אותו מראש בכעס כדי להימנע מנטישה.

אבחון הפרעת אישיות גבולית

אבחון הפרעת אישיות גבולית צפוי בשנת DSM-5: המדריך החדש מספק לרופאים תיאור של ההפרעה שאינה שונה בהרבה מהאבחון של DSM IV, אך מבטיחה, הודות למתודולוגיה הממדית שלה, את האפשרות לקבוע את 'חומרת' הפרעה גבולית והאזורים הספציפיים שבהם הוא מאופיין.

הפרעת אישיות גבולית ייקבע על פי קריטריון גרעיני (A) המוגדר על ידי:

(1) פגיעה בתפקוד העצמי, או מדימוי עצמי לא יציב, תחושות של ריקנות / בדידות, חוסר יציבות במטרות וחוסר תכנון;

(2) פגיעה בתפקוד הבין אישי המורכבת מהקושי של 'קרבה רגשית' המאופיינת בדאגה נרחבת לדחייה ונטישה ובו זמנית על ידי החשש כי אינטימיות יתרה עלולה להיות 'מאיימת'.

הקריטריון השני (B), שנחקר רק אם מתקיים הראשון, נוגע:

(1) השפעה שלילית, כלומר נכות רגשית ותסמיני חרדה ודיכאון;

(2) אי-עכבות, המתבטאת בנטייה לאימפולסיביות ולהתנהגויות מסוכנות;

(3) אנטגוניזם, או הנטייה הרווחת לעוינות.

תכונות אלה חייבות להיות יציבות יחסית לאורך זמן (C), ואינן מיוחסות למאפיינים חברתיים-תרבותיים (D) או לשינוי עקב השפעת החומרים (E).

האתיופאתוגנזה של הפרעת אישיות גבולית

מחקרים שהתמקדו בתפקידו של המרכיב הגנטי בהתפתחות א הפרעת אישיות גבולית הם קיבלו ירושה חלקית של כ- 50%. לאחרונה (Distel 2012), לעומת זאת, ההשערה של חלק ממרכיבים מסוימים, כגון אימפולסיביות, הועלתה בהשערה, אך לא הפרעה גבולית כשלם. מחברים אחרים התמקדו במקום זאת בהשפעה המכריעה של המשתנה החברתי-סביבתי בהתפתחות ההפרעה.

מתוך תפיסה זו נפרשת סדרת אוריינטציות תיאורטיות המזהות את 'מקורו' של הפרעה גבולית בנוכחות חוויה טראומטית מוקדמת (קרנברג, 1994), באינטראקציה של פגיעות ביולוגית וסביבה מושבתת (Linehan 1993), במערכת יחסים של התקשרות כישלון (Fonagy 2000).

מודלים תיאורטיים מזהים את הליבה של ה- הפרעה גבולית בחוסר אינטגרציה של מרכיבים מפוצלים של האגו, בחוסר ויסות רגשי או ביכולת מנטליזציה ירודה.

פסיכותרפיה להפרעת אישיות גבולית

מספר גישות פסיכותרפיות יעילות עולות מהספרות המדעית בטיפול ב הפרעת אישיות גבולית . בפרט, ניסויים קליניים אחרונים טוענים כי סוג זה של חולה מפיק את התועלת הגדולה ביותר מצורות מובנות וספציפיות של פסיכותרפיה להפרעה זו. העדויות האמפיריות מספקות ראיות המעדיפות במיוחד את הטיפול ההתנהגותי הדיאלקטי (DBT: Linehan, 1993) וטיפול המבוסס על מנטליזציה (MBT: Bateman & Fonagy, 2004). מה שנראה רלוונטי הוא שצורה יעילה של פסיכותרפיה יעילה יותר ממה שמכונה 'הטיפול הרגיל' (TAU -הטיפול כמקובל).

מטרתם של טיפולים אלה היא להציע שיטה לקידום ויסות הרגשות ופתרון בעיות הנקלעות לחייהם של חולים גבוליים (פריז, 2010). תוצאות המחקר האמפירי הראו כי צורה מובנית של פסיכותרפיה יכולה לייצר תוצאות ש- TAU אינם מצליחים להשיג. בואו נראה בפירוט את מרכיבי הגישות הפסיכותרפיות הללו.

טיפול דיאלקטי-התנהגותי להפרעת אישיות גבולית

ה טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT) זהו עיבוד של טיפול קוגניטיבי התנהגותי. היא פותחה על ידי הפסיכותרפיסטית האמריקאית מרשה לינחן (1993) ואבן היסוד שלה היא הכשרה בניהול רגשות דיספוריים ובחיפוש אחר התנהגויות חלופיות ל התנהגות פוגעת בעצמה ושימוש בסמים. התוכנית כוללת פגישות אישיות וקבוצתיות וזמינות טלפונית של הקלינאי.

לדחוף את הדחף העדין

מחקר היעילות הראשוני הראה כי DBT עדיף בבירור על TAU בהפחתת מום עצמי, שימוש בסמים ומספר האשפוזים בבית החולים (Linehan et al., 1991; Linehan et al., 1993).

עם זאת, נותרו כמה בעיות לא פתורות. למרות שהמדגם המקורי עבר פסיכותרפיה מסוג זה לפני יותר מ -20 שנה, לא היה מחקר המשך, ולכן לא ידוע אם המטופלים שטופלו שמרו על התקדמותם והמשיכו להשתפר. יתר על כן, נראה כי ראיות אמפיריות אחרות (McMain et al., 2009) מראות שלמרות ש- DBT יעיל יותר מטיפולים אחרים, הוא עשוי להתאים לטיפולים אחרים המובנים באותה מידה ומתוכננים במיוחד לאוכלוסיה קלינית זו.

טיפול מבוסס מנטליזציה בהפרעת אישיות גבולית

ה טיפול מבוסס על מנטליזציה (MBT, Mentalization Based Treatment) היא טכניקה שפותחה על ידי באטמן ופונאגי החל משנת 2004, הנובעת מהתפיסה לפיה חולים גבוליים הם צריכים ללמוד 'לעשות מנטליזציה', כלומר להישאר מחוץ למצב הרוח שלהם, להתבונן בקפידה ברגשות שלהם ושל אחרים. התיאוריה שמאחורי MBT מציעה כי יכולת זו מתפתחת באמצעות תהליך של חוויות ילדות בו אנשים מרגישים שקולים במחשבותיהם של אחרים (במיוחד הורים) בתוך קשר התקשרות מאובטח עם דמויות משמעותיות המסוגלות זכור 'לזכור' ושקול את האחר (Bateman & Fonagy, 2004).

בתוך ה חולים עם הפרעת אישיות גבולית יכולת זו תיפגע עקב גישה מנטלית ו'רפלקסיבית 'גרועה מצד דמויות הייחוס, שלא יגיבו בצורה נאותה לחוויותיו הרגשיות של הנבדק, וכך יגרמו לטראומה אבולוציונית.

MBT מתחיל מבסיס תיאורטי פסיכואנליטי אך גם משתמש בשיטות קוגניטיביות. למעשה, טיפול זה דומה במרכיבים רבים ל- DBT: בשתי צורות הפסיכותרפיה i חולים גבוליים הם מאומנים להתבונן ברגשותיהם, לסבול אותם ולנהל אותם בצורה מסתגלת יותר. לעומת זאת, ב- MBT ההכשרה פחות מפורטת ופורמלית מאשר ב- DBT. המטופל מגורה ומעודד כל הזמן למנטליזציה של כל אחד ממצביו הרגשיים והדחפים, אך לא מוצג באופן מבצעי - באמצעות תרגילים קוגניטיביים או התנהגותיים - כיצד יוכל להשיג מנטליזציה זו.

בשנת 1999 נערכה בדיקה ראשונה באמצעות ניסוי קליני אקראי על מדגם צנוע (n = 41) בתוכנית של 18 חודשים: התוצאות הראו כי MBT היה גבוה יותר מ- TAU. לאחר מכן, המדגם נצפה במשך 8 שנים, וציין שיפור יציב בתסמינים הקליניים. MBT היה גבוה משמעותית בירידות ניסיונות התאבדות ואשפוזים בבית חולים. החוקרים הסיקו אפוא כי נתוניהם מאשרים את הצורך בפסיכותרפיה מובנית עבור ה- הפרעת אישיות גבולית .

טיפולים אחרים להפרעה גבולית

גישות פסיכותרפיות אחרות יעילות לטיפול ב הפרעה גבולית אני שם פסיכותרפיה ממוקדת בהעברה (טיפול ממוקד בהעברה, TFP) מאת קרנברג (תוקף בניסוי משנת 2002). אפילו TFP, כמו MBT, לא שואפת ללמד מיומנויות אלא לעודד את המטופל לשלב את הייצוגים של עצמם ושל אחרים; טיפול קוגניטיבי אנליטי (1997) של רייל (CAT), שילוב נוסף של טיפול קוגניטיבי התנהגותי וטיפול אנליטי, המיישם את תיאוריית יחסי האובייקט בכדי לסייע למטופלים לבסס תחושה עצמית יציבה יותר. , ו- Schema Focused Therapy (SFT) שפותחה על ידי יאנג (1999), שמטרתה לשנות דפוסים לא מסתגלים הנובעים מחוויות שליליות בילדות.

הקהילה המדעית נעה כבר כמה שנים לעבר הניסיון לזהות מה הם ההיבטים המשותפים למודלים אלו ואשר מייצגים את המרכיבים העיקריים בקביעת היעילות בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. נראה שיש כיום הסכמה מסוימת, המשותפת גם להנחיות האנגלית של המכון הלאומי למצוינות קלינית (NICE 2009), מתוך הנחה כי טיפול בהפרעת אישיות גבולית חייב להיות מורכב מ:

  • (1) מבנה גבוה של ההתערבויות הניתנות על ידי הצוות המטפל בחולה
  • (2) עקביות הגישות התיאורטיות שאומצו על ידי אנשי מקצוע
  • (3) פיקוח קבוע על הצוות
  • (4) חוזה טיפולי להגדרת כללים ויעדים משותפים
  • (5) גישה אמפתית ותומכת, אך פעילה ומכוונת לפתרון בעיות.

הפרעת אישיות גבולית - למידע נוסף:

הפרעות אישיות - PD

הפרעות אישיות - PDהפרעות אישיות הן דפוסי חשיבה והתנהגות לא מסתגלים המשפיעים על התפקוד האישי והבינאישי.